INLICHTINGSFICHE

(gelieve in te vullen en mee te brengen bij eerste bezoek)

Individuele gegevens van het kind

Naam:…………………….……………

Voornaam:…………………..……..

Adres:…………………….……………… ……………….……….

Geboortedatum:…./…./……..

Telefoon huisarts:……/…………….

Gegevens van de ouders

Naam en voornaam vader:…………………………………..

Waar tijdens de werkuren te bereiken: ………………………………….. Telefoon:……/……………….

Naam en voornaam moeder:…………………………………

Waar tijdens de werkuren te bereiken: ………………………………….. Telefoon:……/……………….

Wie contacteren als de ouders niet te bereiken zijn: ………………............. Telefoon:……/……………….

Medische gegevens

Naam huisarts:……………………………………

Adres:………………………… ………………………….

Telefoon:……/…………….

Neemt het kind vaste medicatie: JA / NEEN

Zo ja, welke en wanneer:…………………………

………………………..…

Andere bemerkingen:

…………………………………………………………………….